Acromegalia este o boală rară, care este datorată excesului de secreție a hormonului de creștere (GH) cu debut la vârsta adultă. Debutul bolii in copilărie duce al apariția gigantismului (creșterea exagerată in lungime a oaselor lungi anterior pubertății). În peste 95% din situații, cauza bolii este o formațiune tumorala benignă la nivelul glandei hipofize (adenom hipofizar somatotrop).
Hormonul de creștere este secretat de glanda hipofiză în mod normal cu o frecvență pulsatilă, având un vârf de secreție noaptea, în timpul somnului și cu nivele reduse diurne. În schimb, în cadrul acromegaliei, secreția de hormon de creștere este constant crescută, indiferent de momentul recoltării probei.
Efectele GH-ului se manifestă fie în mod direct, fie indirect prin intermediul unui peptid produs la nivel hepatic numit somatomedină sau IGF-1 (insulin-like growth factor). La pacienții care suferă de acromegalie, valorile IGF-1 sunt crescute comparativ cu cele normale pentru vârstă și sex.
Din punct de vedere al simptomatologiei, excesul de GH produce modificări lente atât la nivelul scheletului cât și la nivelul organelor interne. Tabloul clinic este variabil, cele mai des întâlnite semne și simptome sunt:
- • Lărgirea extremităților (mâini, picioare) – ex.: creșterea numărului la pantof sau a diametrului degetelor (inelarului)
- • Lărgirea frunții și a maxilarului inferior
- • Creșterea spațiilor interdentare
- • Creșterea bazei piramidei nazale și a dimensiunii buzelor și limbii
- • Îngroșarea vocii
- • Dureri de cap (cefalee) și de articulații
- • Tulburări de vedere
- • Transpirații excesive și seboree
- • Sindrom de tunel carpian (amorțeli la nivelul mâinilor)
- • Sforăit, apnee în somn
- • Oboseală
Totodată, acromegalia veche, necontrolată, poate cauza complicații precum:
- • Hipertensiune arterială
- • Diabet zaharat secundar
- • Insuficiență cardiacă
- • Sindrom de apnee în somn
- • Polipi colonici
- • Afectarea acuității vizuale sau a funcției hipofizare normale
În vederea diagnosticului, alături de examen clinic și anamneză, se folosesc următoarele examene de laborator:
- • Recoltarea de sânge pentru IGF-1 – utilizat ca și test diagnostic dar și în monitorizarea eficienței tratamentului;
- • Recoltarea de sânge pentru determinarea hormonului de creștere – GH bazal, dimineața pe stomacul gol și în OGTT (testul de toleranță orală la glucoză). Testul constă în administrarea a 75 g glucoză dizolvată într-o cană de apă și ulterior, recoltarea altor 4 probe de sânge pentru determinarea GH-ului și a glicemiei la 30, 60, 90 și 120 minute. Valoarea GH scade în mod normal după administrarea de glucoză sub 1 ng/ml (chiar sub 0.4 ng/ml folosind metode noi de determinare).
- • În cazul în care pacientul are diabet zaharat nu se va efectua OGTT ci se vor recolta 5 probe de sânge pe parcursul a 24 ore iar la pacientul care suferă de acromegalie, media aritmetică a valorilor GH/ 24 ore va fi mai mare de 2.5 ng/ml (1 ng/ml folosind metode noi de determinare).
Se vor recolta probe de sânge pentru evaluarea completă a funcției hipofizare și examen oftalmologic inclusiv efectuarea unui câmp vizual computerizat .
Totodată, pentru completarea diagnosticului în vederea tratamentului optim al bolii, se recomanda completarea investigațiilor cu CT (Computer Tomograf) sau IRM (Rezonanță Magnetică Nucleară) de regiune hipotalamo-hipofizară pentru localizarea adenomului hipofizar secretant de GH.
Referitor la tratament, opțiunile terapeutice includ: chirugie, tratament medicamentos și radioterapie.
- Tratamentul chirurgical este singurul care poate vindeca pacientul. Actual, majoritatea adenoamelor hipofizare secretante de GH sunt operate prin abord transsfenoidal – abord prin fosa nazală – asociat cu un risc mai mic de complicații și cu o recuperarea semnificativ mai rapidă a pacientului. Șansele de vindecare post-operatorie sunt de aproximativ 85% în cazul microadenoamelor (formațiuni mai mici de 1 cm) și aproximativ 20-25% în cazul macroadenoamelor. Adenoamele hipofizare de dimensiuni foarte mari sau cu extensie locală avansată pot fi abordate și prin chirurgie transfrontală (care presupune deschiderea cutiei craniene).
- Terapia medicamentoasă poate fi orală (agonistii dopaminergici de tipul cabergolinei care se administrează de doua ori pe săptămână) sau cu administrare prin injecții intramusculare lunar (analogii de somatostatin cu administrare intramusculară – octreotid, lanreotid sau pasireotid) sau injecții subcutanate (pegvisomant) .
- Radioterapia este linia a treia de tratament, la pacienții la care chirurgia și medicația menționată mai sus nu reusesc sa controleze boala. Radiochirurgia stereotactică sau Gamma-Knife este o tehnică de administrare îintr-o singură sedință a unei doze mari de radiații la nivelul adenomului hipofizar. Radioterapia supravoltată presupune mai multe ședințe de administrare. Efectele benefice apar dupa 1-2 ani de la procedură.
Speranța de viață la pacienții cu acromegalie necontrolată este redusă cu până la 10 ani la acești pacienți, cauzele principale ale mortalității fiind complicațiile cardiovasculare și respiratorii. În schimb, pacienții care au fost vindecați de această boală sau care obțin control optim terapeutic (normalizarea IGF-1 și GH) au o speranță de viață asemănătoarea cu cea a populației generale.
Comorbiditățile trebuie tratate în permanent în mod independent, prin colaborarea medicului endocrinolog cu medicului cardiolog, diabetolog și gastroenterolog, în vederea optimizării schemei terapeutice medicamentoase.
Cand este necesar sa solicit un consult endocrinologic?
Modificările fizionomiei (lățirea piramidei nazale, frunte proeminentă, arcade sprâncenoase proeminente, apariția unui prognatism mandibular sau lărgirea spațiilor interdentare) asociată cu lățirea extremităților, cefalee, artralgii și/sau transpirații sunt semne care îndrumă pacientul către medic.
Identificarea pentru prima dată a unei formațiuni/adenom la nivel hipofizar impune consultul endocrinologic anterior stabilirii conduitei terapeutice.
Pacietnul cunoscut cu acromegalie trebuie monitorizat periodic de către endocrinolog toată viața.
Pregătirea pentru investigațiile necesare stabilirii diagnosticului
Recoltarea probelor de sânge se efectuează dimineața pe stomacul gol, dupa 8 ore de repaos alimentar și presupune adesea colectarea mai multor eprubete de sânge pe parcursul unei zile sau după administrarea de glucoză.
Pentru explorarea tomografică sau prin rezonantă magnetică pacientul nu trebuie sa mănace 4 ore înaintea investigației iar o evaluare recentă a funcției renale (creatinină, uree, rata filtrării glomerulare) este necesară, mai ales când investigațiile se efectueaza cu adminstrarea intravenoasă de substanță de contrast.
A Pituitary Society update to acromegaly management guidelines – 2020 https://link.springer.com/article/10.1007/s11102-020-01091-7
Acromegaly: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline – 2014 https://www.endocrine.org/clinical-practice-guidelines/acromegaly
Societatea Romana de Endocrinologie – https://www.sre.ro/pagina-pacientului/